Question

[Nguyễn Tuấn Linh]

giúp mình câu này nha mình đnaag cần gấp trước 12 giờ: Viết đơn đăng kí tiêm vacine Covid-19

Answer 1

[Bùi Thảo My]

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 1

CƠ SỞ TIÊM CHỦNG                               CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGĨA VIỆT NAM

………………………                                          Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN COVID-19

Họ và tên:………………………………………………………. Nam □ Nữ □

Ngày sinh……………….…………………….......................................................

Nghề nghiệp:……………………………………………………………………..

Đơn vị công tác: ....................................................................................................

Địa chỉ: .................................................Số điện thoại: ..........................................

1. Bệnh cấp tính đang mắc	Không □	Có □
2. Tiền sử dị ứng (ghi rõ)……………………………………..	Không □	Có □
3. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên với bất kỳ tác nhân nào	Không □	Có □
4. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua	Không □	Có □
5. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
6. Tiền sử điều trị huyết tương từ người đã được điều trị khỏi COVID-19 hoặc immunoglobulin trong vòng 90 ngày	Không □	Có □
7. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg prednisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày)	Không □	Có □
8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
9. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □

Kết luận:

Đủ điều kiện tiêm chủng ngay (Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường)

Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại (Khi CÓ điểm bất thường tại mục 3) □

Trì hoãn tiêm chủng (Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9) □

Chuyển tiêm chủng và theo dõi tại bệnh viện (Khi CÓ tại các mục 2, 10, 11, 12) □

Đề nghị chuyển đến……………………………………………………………….

Lý do: ………………………………………………………………………………

Hồi………..giờ …..phút, ngày ….tháng …..năm 2021

Người thực hiện sàng lọc

(ký, ghi rõ họ và tên)

 

Answer 2

[Nguyễn Thùy Trang]

Mẫu đăng ký tiêm vắc xin Covid-19 số 2

PHIẾU ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19

1. THÔNG TIN HÀNH CHÍNH:

Họ và tên người đăng ký tiêm (*) :…………………Giới tính: Nam / Nữ

Ngày tháng năm sinh (*) :……………………………

Số CMND/CCCD :………………..………Mã số BHYT:………………

Số điện thoại liên hệ (*) :………………… Email :……………………...

Địa chỉ nơi ở hiện tại (*) : Số nhà/ Số căn hộ/Tòa nhà…….đường phố….

Tổ dân phố:……, phường…, quận…. Hà Nội

Nghề nghiệp : …………………… Đơn vị công tác……………………..

2. THÔNG TIN ĐĂNG KÝ TIÊM CHỦNG:

Nơi đăng ký tiêm chủng: ………………… Phường……………………..

Thời gian đăng ký têm chủng: ………………/ Giờ tiêm (khung giờ):…..

Đăng ký mũi tiêm thứ: 1 2

3. KHAI BÁO TÌNH TRẠNG SỨC KHỎE TRƯỚC KHI TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19:

1. Tiền sử phản vệ từ độ 2 trở lên (Nếu có, loại tác nhân dị ứng…)	Không □	Có □
2. Tiền sử bị COVID-19 trong vòng 6 tháng	Không □	Có □
3. Tiền sử tiêm vắc xin khác trong 14 ngày qua (Nếu có, loại vắc xin …)	Không □	Có □
4. Tiền sử suy giảm miễn dịch, ung thư giai đoạn cuối, cắt lách, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, coroid liều cao (tương đương hoặc hơn 2mg predinisolon/kg/ngày trong ít nhất 7 ngày) (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
5. Tiền sử bệnh mạn tính đang tiến triển (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
6. Bệnh cấp tính (Nếu có, loại bệnh…...), (nếu có, mang theo đơn thuốc đến điểm tiêm chủng cho cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng tại điểm tiêm)	Không □	Có □
7. Đang mang thai, phụ nữ đang nuôi con bằng sữa mẹ	Không □	Có □
8. Độ tuổi: ≥ 65 tuổi	Không □	Có □
9. Tiền sử rối loại đông máu/cầm máu hoặc đang dùng thuốc chống đông	Không □	Có □
10. Bất thường dấu hiệu sống (ghi rõ) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; SpO2: % (nếu có)	Không □	Có □
11. Dấu hiệu bất thường khi nghe tim phổi	Không □	Có □
12. Rối loạn tri giác	Không □	Có □
13. Đã tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 chưa? (nếu có, số mũi đã tiêm……. Loại vắc xin………………………..)	Không □	Có □
14. Phản ứng sau tiêm chủng vắc xin phòng COVID-19 lần trước (mô tả cho rõ cán bộ y tế khám sàng lọc khi đến tiêm chủng)	Không □	Có □